Trwa ładowanie danych
Trwa zapisywanie danych
Informacja o zdarzeniu
Podsumowanie

Ubezpieczenie

Prosimy dołączyć:<br>• kopię zwolnienia lekarskiego na druku ZLA;<br>• kopię dokumentacji medycznej zawierającej przyczynę/diagnozę niezdolność do pracy;<br>• kopię aktualnego kontraktu lub kontraktów; <br>• w przypadku nieszczęśliwego wypadku: kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, kopie wyników badań diagnostycznych i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające diagnozę, przyczynę oraz datę zajścia wypadku;<br>• w przypadku leczenia szpitalnego: kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego z określeniem diagnozy;<br>• przy wypłacie świadczenia dziennego w wysokości 300 PLN dodatkowo: dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego przychodu np. kopie przelewów bankowych.

Prosimy dołączyć: <br>• kopię zwolnienia lekarskiego na druku ZLA;<br>• kopię dokumentacji medycznej zawierającej przyczynę/diagnozę niezdolność do pracy;<br>• w przypadku nieszczęśliwego wypadku: kopie wyników badań diagnostycznych i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające diagnozę, przyczynę oraz datę zajścia wypadku;<br>• w przypadku leczenia szpitalnego: kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego z określeniem diagnozy;<br> • kopię dokumentów potwierdzających wysokość przychodu, np. kopię książki przychodów; <br>• dokumenty potwierdzające wykonywanie działalności zarobkowej, tj. kopię wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub kopię kontraktu menadżerskiego.

Prosimy dołaczyć: <br>• kopię zwolnienia lekarskiego na druku ZLA;<br>• kopię dokumentacji medycznej zawierającej przyczynę/diagnozę niezdolność do pracy;<br>• w przypadku nieszczęśliwego wypadku: kopie wyników badań diagnostycznych i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające diagnozę, przyczynę oraz datę zajścia wypadku;<br>• w przypadku leczenia szpitalnego: kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego z określeniem diagnozy;<br>• dokumenty potwierdzające wykonywanie działalności zarobkowej, tj. kopię wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.

Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub karty wypisu ze szpitala.

(rrrr-mm-dd)




Informacja dotycząca zdarzenia

(rrrr-mm-dd)

NIE TAK

Koszty leczenia Prosimy dołączyć kopie faktur/rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia. Faktury/rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne, datę oraz pełną nazwę udzielo¬nego świadczenia zdrowotnego wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia faktury/rachunku. Nazwa świadczenia powinna jednoznacznie identyfikować udzielone świadczenie zdrowotne zgodnie z Wykazem świadczeń zdrowotnych.
Dzienny zasiłek szpitalny Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub karty wypisu ze szpitala.
Nastepstwa nieszczęśliwego wypadku Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, kopie wyników badań diagnostycznych, opinie lekarskie i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające przyczyny nieszczęśliwego wypadku.
Operacja chirurgiczna Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego oraz kopię historii choroby.
Koszty leków Prosimy dołączyć kopie faktur/rachunków potwierdzających zakup leków. Faktury/rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, datę oraz pełną nazwę leku wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia faktury/rachunku.
Rehabilitacja Prosimy dołączyć kopie faktur/rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia. Faktury/rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne, datę oraz pełną nazwę udzielo¬nego świadczenia zdrowotnego wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia faktury/rachunku.
Poważne zachorowanie Prosimy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających wystąpienie poważnego zachorowania (np. karta wypisu ze szpitala, karta leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań potwierdzających diagnozę, opinia lekarza specjalisty).
Koszty leczenia za granica Prosimy dołączyć kopie faktur/rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia/dowody zapłaty. Faktury/rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne, datę oraz pełną nazwę udzielo¬nego świadczenia zdrowotnego wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia faktury/rachunku.

* pola wymagane

zgloszenie roszczenia z ubezpieczen na zdrowie

form.przelicz_skladki

form.suma_skladki.waluta

Materiały dodatkowe